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经方故事会：张飞生病的一些设想

来源：抖音马家驹 2025-07-15 浏览次

一个体质强壮的张飞说，我感冒了，什么症状呢?发热、怕冷、身上疼、不出汗、脉浮紧，一摸脉还挺有力的。这就是典型的外感。，病位在表就是太阳病，用麻黄汤来治疗。如果说我还脖子这儿僵硬疼痛，那就是项背强几几，再加葛根，就用葛根汤。如果说我这个嗓子还有点儿干，还有点口渴，心里边儿有点烦躁，那已经不仅仅是表症，而且出现了里热。我们就需要考虑外寒里热，那就是太阳阳明合并，可以考虑加入生石膏来清热，那就是大清龙汤。当然，葛根汤也可以加生石膏。服了药出了汗了，表证解了，但里热更明显了，脉变大了，不浮了，变得滑数有力，传变为阳明病，那就要从阳明病论治了。渴者属阳明，以法治之。

这个时候我们要关注有没有大便难，因为如果有大便难，那就是阳明里实热症，有腑症，我们可能用下法，用大黄之类的承气汤类方。如果说大便正常，那就是阳明经症，无形之热用清法，优先选用生石膏配方的白虎汤。过了几天，张飞说，大夫，我这个口渴越来越明显了，属于口大渴。看舌头呢，舌头干，津液少，脉洪大之中呢，有点软，有点芤啊，有点儿弱，热盛伴有气阴不足了。我们就需要加上点人参去照顾一下这个气阴，就变成了白虎加人参汤。如果再过两天呢?热邪不解，津气损伤的程度越来越重，而且伤了胃气，出现了虚羸(léi)少气，气逆欲吐，就需要再加上麦冬以增加扶正力度，就变成了竹叶石膏汤。

张飞服了药说治疗效果还不错，热邪已解，但是气阴两伤，胃气虚弱还没有恢复。我们就可以把清热的竹叶石膏去掉，继续用剩下的人参、麦冬、半夏、粳米、甘草、大枣去补益气阴，照顾脾胃。这就是鼎鼎有名的麦门冬汤。通过这么一个故事链，能够帮助我们理解典型的从外感到里热的热病传变过程，掌握热病治疗过程当中病机的动态演变，能够让我们清晰的抓住在不同阶段选用不同的治法和方证。

在上一条视频当中，有人评论说马老师通过张飞感冒把阳证患者外感后传变规律和主要方证链串讲了一下，收获很多。也有人问能不能把少阳病的传变给加进来就更完善了。

那我们思考一下，半表半里证形成的基础是血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下(《伤寒论》第97条原文为：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。)。所以半表半里证无论是阳证的少阳病还是阴证的厥阴病都有气血不足的基础。即使是少阳病的小柴胡汤，7味药里边有5味药：人参、生姜、甘草、大枣，补益气血，加半夏也是和胃止呕的。

体质强壮的张飞如果想从太阳病传变为小柴胡汤，大概率是要被错误的治疗一番，错误的汗吐下伤津液，血弱气尽才能传变为小柴胡汤。想把张飞治成小柴胡汤证也并不容易。得小柴胡汤证的患者大概率身体平常体质就会相对偏弱一点，可以认为是一个相对偏弱一点的张飞。虽然是个阳证，但身体相对偏弱，得了外感之后往里传才更容易传变为少阳病的小柴胡汤证。

阳证患者比如张飞外感解了之后往里传，大概率是会直接传变为阳明病的。这就是中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。

上文中所涉主方解析

1. 麻黄汤

- 病机：太阳伤寒(表实无汗)，寒邪束表，营卫闭塞(如恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、脉浮紧)。

- 组成：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

- 解析：麻黄发汗解表、开泄腠理，桂枝助麻黄通阳散寒、调和营卫，杏仁降气平喘(因寒邪束表易致肺气不利)，甘草缓中护正。全方针对“寒邪闭表、无汗”，为发汗峻剂，需见“无汗、脉紧”方可使用。

2. 桂枝汤

- 病机：太阳中风(表虚有汗)，风邪袭表，营弱卫强(如发热、恶风、有汗、头痛、脉浮缓)。

- 组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。

- 解析：桂枝通阳散寒、调和卫气，芍药敛阴和营(针对“营弱”)，生姜、大枣补脾胃、滋化源，甘草调和诸药。全方不专于发汗，而是通过“调和营卫”使邪随汗解，适用于“有汗、恶风”的表虚证，需啜热粥助汗，避免过汗伤津。

3. 葛根汤

- 病机：太阳伤寒兼项背强几几(肌肉紧张)，寒邪束表且经气不舒(如无汗、恶寒、项背僵硬疼痛、甚至无汗而喘)。